Monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale

Evaluarea inițială a pacientului presupus hipertensiv/hipertensiv implică mai multe etape. Confirmarea diagnosticului de hipertensiune arterială (HTA) presupune măsurarea corectă a tensiunii arteriale (TA), aceasta având importante variații spontane atât pe parcursul aceleiași zile, cât și între zile, luni și anotimpuri. De aceea, diagnosticul de hipertensiune arterială trebuie să se bazeze pe multiple măsurători ale tensiunii arteriale, de-a lungul unei perioade de timp. Se recomandă automăsurarea TA de către pacient la domiciliu, în vederea posibilității de excludere a diagnosticului de HTA de halat alb; în cazul stabilirii diagnosticului de HTA, automonitorizarea TA determină creșterea complianței la tratament și urmărirea eficacității tratamentului. Indicații ale monitorizării TA în afara cabinetului în scop diagnostic sunt:

• valori TA mari în cabinet la indivizi fără afectare de organe țintă și cu risc cardiovascular (CV) total mic
• suspiciune de HTA mascată
• valori TA normal-înalte la cabinet
• valori normale ale TA în cabinet la pacienți cu afectare de organe țintă și risc CV total înalt
• identificarea efectului de halat alb la pacienții hipertensivi
• variabilitate semnificativă a TA la cabinet în timpul aceleiași vizite sau la consulturi diferite
• hipotensiunea autonomă, posturală, post-prandială, indusă de medicamente, etc.
• TA crescută la cabinet la gravide sau suspiciune de pre-eclampsie
• identificarea HTA adevărate sau a HTA fals rezistente.

În general, hipertensiunea arterială măsurată la cabinet este definită când valorile TAS ≥ 140 mmHg și/sau ale TAD ≥90 mmHg.
Valori normale sunt considerate până la 120-129/80-84 mmHg, valori normal înalte fiind 130-139/85-89 mmHg. La automăsurarea TA la domiciliu, pacientul este considerat hipertensiv de la valori ale TA peste 135/85 mmHg. Până la vârsta de 65 ani se acceptă ca valori normale TAS 120-130 mmHg, după vârsta de 65 de ani, se acceptă ca valori normale TAS 130-140 mmHg. Se recomandă:

• 3 măsurători dimineața
• 3 măsurători seara
• 3 zile consecutive cel puțin, de preferat 6-7 zile.

Măsurătorile trebuie efectuate cu manșeta de braț, în condiții de calm și repaus fizic, după 5 minute de repaus, în poziție șezândă, ținând brațul la nivelul inimii în timpul măsurătorii, timp de cel puțin 3 zile, preferabil 7 zile consecutive, atât dimineața cât și seara. Repetările între măsurători să fie la 1-2 minute. Manșeta tensiometrului trebuie să acopere aproximativ două treimi din lungimea brațului (aproximativ 12-13 cm lungime) sau adaptată grosimii brațului în caz de obezitate importantă. Atunci când la automonitorizarea TA se găsesc valori crescute ale TA, evaluarea completă și tratamentul trebuie instituite imediat. Factorii care influențează măsurarea corectă a TA sunt:

• vorbitul în timpul măsurătorii,
• expunerea la frig,
• ingestia de alcool sau fumat,
• poziția în decubit sau șezând,
• poziția incorectă a brațului sau
• dimensiunea necorespunzătoare a manșetei.

Dispozitivele folosite trebuie evaluate și validate în concordanță cu protocoale internaționale standardizate și trebuie întreținute corespunzător și calibrate la intervale regulate de timp, cel puțin la 6 luni. Când se măsoară tensiunea arterială trebuie acordată atenție următoarelor aspecte:

• dispozitive validate
• recomandarea pentru automăsurarea la domiciliu a TA este folosirea unui tensiometru cu manșetă de braț, cu capacitate mare de stocare a valorilor TA, fiind ușor de citit de către medic/asistentă
• manșetă de dimensiuni adecvate poziționată la nivelul inimii în momentul măsurătorii
• dezumflarea automată a echipamentului ar trebui să se realizeze cu o rată de maximum 2 mmHg/s.
• brațul în extensie și nemișcat în momentele umflării manșetei.
• măsurarea TA trebuie efectuată în același moment al zilei
• cafeaua, efortul, fumatul ar trebui evitate cel puțin 30 de minute înaintea examinării.
• pacientul să stea liniștit și să nu se miște, să nu vorbească în timpul măsurătorii
• să aștepte 1-2 minute între două determinări consecutive
• să consemneze valorile tensiunii arteriale într-un carnet pentru supravegherea valorilor tensionale.

Atunci când există o diferență semnificativă (>10 mmHg) și consecventă între valorile tensionale sistolice la nivelul celor două brațe, situație asociată cu un risc cardiovascular crescut, trebuie folosit pentru măsurători brațul cu valorile tensionale mai mari. La pacienții vârstnici, diabetici, cu afectare neurologică (boala Parkinson) sau cu alte afecțiuni în care hipotensiunea ortostatică apare frecvent sau este bănuită, se recomandă ca TA să fie măsurată la 1 min și la 3 min după trecerea din clino- în ortostatism. Nu se măsoară tensiunea arterială la membrul care este paretic, nefuncțional secundar unui accident vascular sechelar. Hipotensiunea ortostatică este definită ca scăderea TAS cu ≥20 mmHg sau a TAD cu ≥10 mmHg după 3 minute de la trecerea în poziție ortostatică și se corelează cu un prognostic mai nefavorabil de mortalitate și evenimente cardiovasculare. Tensiunea arterială măsurată la domiciliu este mai strâns corelată cu afectarea de organ țintă determinată de HTA comparativ cu tensiunea măsurată în cabinet. Este recomandată întocmirea unui jurnal al valorilor TA în cazul pacienților hipertensivi care își automonitorizează TA la domiciliu. De obicei este necesară caracterizarea valorilor TA nocturne și efectuarea mediei diurn/nocturn, acest tip de înregistrare fiind efectuat prin monitorizare Holter a TA pe o perioadă de 24 ore. Rezultatul este valabil dacă există peste 70% din timp o monitorizare corectă. Pragul de diagnostic pentru hipertensiune arterială este de ≥130/80 mmHg pentru 24 h, ≥135/85 mmHg pentru media în timpul zilei și ≥120/70 pentru media pe timp de noapte (toate echivalente cu TA de cabinet de ≥140/90 mmHg). În cazul valorilor crescute ale TAS în cursul nopții se are în vedere prezența profilului “non dipper” și investigarea suplimentară a diagnosticului de “apnee în somn”. Valorile diurne înregistrate sunt analizate în funcție de activitatea pacientului, dacă prezintă valori crescute “în platou” sau dacă prezintă doar vârfuri ale valorilor tensionale. Tratamentul este individualizat de către medic în funcție și de patologia asociată dar și de analizele de laborator ale pacientului.